事故的預(yù)防與事件的調(diào)查

    人類最初探尋控制事故的手段，主要是“從事故中學(xué)習(xí)事故”，即根據(jù)事故發(fā)生后殘留的信息來調(diào)查分析事故發(fā)生的原因。針對調(diào)查分析出的事故原因，研究開發(fā)控制事故發(fā)生的措施。隨著近代安全科學(xué)的發(fā)展，特別是系統(tǒng)安全理論的出現(xiàn)，人們已經(jīng)開始運(yùn)用系統(tǒng)安全工程方法在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)、施工制造、使用生產(chǎn)等全過程中全方位地進(jìn)行事故控制。盡管現(xiàn)代安全科學(xué)強(qiáng)調(diào)對系統(tǒng)實(shí)行預(yù)先的事故控制，但考慮到事故發(fā)生的隨機(jī)性及事故發(fā)生后的現(xiàn)實(shí)信息，運(yùn)用事故調(diào)查分析手段進(jìn)行事故控制，同樣是非常重要的。因此，事件調(diào)查是組織開展職業(yè)健康安全管理一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，新標(biāo)準(zhǔn)增加“4.5.3.1事件調(diào)查”條款，明確了組織在實(shí)施職業(yè)健康安全管理體系過程中，必須對所有發(fā)生的事件進(jìn)行調(diào)查。對組織建立完善的職業(yè)健康安全管理體系具有重要的專業(yè)意義。

    按新標(biāo)準(zhǔn)的“事件（incident)”的術(shù)語定義，事件包含著有傷害結(jié)果的事故和無傷害結(jié)果的未遂事故兩種情況。對事故進(jìn)行調(diào)查的意義是顯而易見的;對無傷害結(jié)果的未遂事故進(jìn)行調(diào)查也是非常重要的。根據(jù)海因里希法則的 1:29:300的企業(yè)嚴(yán)重、輕微和無傷害事件發(fā)生的規(guī)律，未遂事故雖然沒有造成人身傷害，但由于其發(fā)生的原因和發(fā)展的過程極可能造成嚴(yán)重傷害，因而我們必須對其進(jìn)行深入研究，探討其發(fā)生原因和發(fā)展規(guī)律，從而采取相應(yīng)措施，消除事件原因或斬?cái)嗍录l(fā)展過程.達(dá)到控制和預(yù)防事件的目的。也就是說，根據(jù)海因里希法則，在同類事件中未遂事故和輕傷事故發(fā)生的可能性要比嚴(yán)重傷害事故大得多，只要我們關(guān)注未遂事故，研究未遂事故，就有可能控制嚴(yán)重傷害事故的發(fā)生，這也是事故控制的重要手段之一。由此可見組織對其發(fā)生的所有事件進(jìn)行調(diào)查的意義。

摘自《修訂的GB/T28001標(biāo)準(zhǔn)中重點(diǎn)專業(yè)性變化 陳全》
《中國認(rèn)證認(rèn)可》2010.2總字第166期

“蝴蝶效應(yīng)”與安全生產(chǎn)

    一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動(dòng)幾下翅膀，兩周后可能在美國的德克薩斯引起一場龍卷風(fēng)，原因在于蝴蝶翅膀動(dòng)的振動(dòng)，導(dǎo)致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會引起它四周或其它系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，由此引起連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致其它系統(tǒng)的極大變化。

    從蝴蝶翅膀動(dòng)的振動(dòng)到龍卷風(fēng)的襲擊，這是一種極為復(fù)雜的、非直線性的因果連接。最初的翅膀微不足道，但最后的龍卷風(fēng)足以帶來滅頂之災(zāi)。

    作為企業(yè)的安全生產(chǎn)同樣存在一個(gè)“蝴蝶效應(yīng)”的問題。仔細(xì)分析企業(yè)發(fā)生的一些安全事故，不難得出一個(gè)結(jié)論，都是因?yàn)闆]有抓好細(xì)節(jié)和一些小事，而這些細(xì)小的變化逐漸匯聚成后來的大事情、大事故。許多案例，許多事例可謂是痛心疾首，可又無法挽回。

    抓安全，重點(diǎn)抓細(xì)節(jié)、抓小事。這是眾多企業(yè)管理者共同的心聲。如果抓細(xì)節(jié)管理好了，就不會有“龍卷風(fēng)”的出現(xiàn)；如果忽略了細(xì)節(jié)，忽略了“小事”，自然“龍卷風(fēng)”可隨時(shí)卷土重來。

    安全無小事，安全大如天，一切都要給安全讓路，這些都應(yīng)成為企業(yè)管理者的“口頭禪”、“座右銘”及行動(dòng)指南，有惟此，才能預(yù)防事故，才能不出事故，也才能將事故的危害降到最低限度。
摘自《施工企業(yè)管理》2008年第11期