事故的預防與事件的調查

    人類最初探尋控制事故的手段，主要是“從事故中學習事故”，即根據事故發生后殘留的信息來調查分析事故發生的原因。針對調查分析出的事故原因，研究開發控制事故發生的措施。隨著近代安全科學的發展，特別是系統安全理論的出現，人們已經開始運用系統安全工程方法在系統的設計開發、施工制造、使用生產等全過程中全方位地進行事故控制。盡管現代安全科學強調對系統實行預先的事故控制，但考慮到事故發生的隨機性及事故發生后的現實信息，運用事故調查分析手段進行事故控制，同樣是非常重要的。因此，事件調查是組織開展職業健康安全管理一個非常重要的環節，新標準增加“4.5.3.1事件調查”條款，明確了組織在實施職業健康安全管理體系過程中，必須對所有發生的事件進行調查。對組織建立完善的職業健康安全管理體系具有重要的專業意義。

    按新標準的“事件（incident)”的術語定義，事件包含著有傷害結果的事故和無傷害結果的未遂事故兩種情況。對事故進行調查的意義是顯而易見的;對無傷害結果的未遂事故進行調查也是非常重要的。根據海因里希法則的 1:29:300的企業嚴重、輕微和無傷害事件發生的規律，未遂事故雖然沒有造成人身傷害，但由于其發生的原因和發展的過程極可能造成嚴重傷害，因而我們必須對其進行深入研究，探討其發生原因和發展規律，從而采取相應措施，消除事件原因或斬斷事件發展過程.達到控制和預防事件的目的。也就是說，根據海因里希法則，在同類事件中未遂事故和輕傷事故發生的可能性要比嚴重傷害事故大得多，只要我們關注未遂事故，研究未遂事故，就有可能控制嚴重傷害事故的發生，這也是事故控制的重要手段之一。由此可見組織對其發生的所有事件進行調查的意義。

摘自《修訂的GB/T28001標準中重點專業性變化 陳全》
《中國認證認可》2010.2總字第166期

“蝴蝶效應”與安全生產

    一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，兩周后可能在美國的德克薩斯引起一場龍卷風，原因在于蝴蝶翅膀動的振動，導致其身邊的空氣系統發生變化，并引起微弱氣流的產生，而微弱氣流的產生又會引起它四周或其它系統產生相應的變化，由此引起連鎖反應，最終導致其它系統的極大變化。

    從蝴蝶翅膀動的振動到龍卷風的襲擊，這是一種極為復雜的、非直線性的因果連接。最初的翅膀微不足道，但最后的龍卷風足以帶來滅頂之災。

    作為企業的安全生產同樣存在一個“蝴蝶效應”的問題。仔細分析企業發生的一些安全事故，不難得出一個結論，都是因為沒有抓好細節和一些小事，而這些細小的變化逐漸匯聚成后來的大事情、大事故。許多案例，許多事例可謂是痛心疾首，可又無法挽回。

    抓安全，重點抓細節、抓小事。這是眾多企業管理者共同的心聲。如果抓細節管理好了，就不會有“龍卷風”的出現；如果忽略了細節，忽略了“小事”，自然“龍卷風”可隨時卷土重來。

    安全無小事，安全大如天，一切都要給安全讓路，這些都應成為企業管理者的“口頭禪”、“座右銘”及行動指南，有惟此，才能預防事故，才能不出事故，也才能將事故的危害降到最低限度。
摘自《施工企業管理》2008年第11期